Tekst: Førsteamanuensis Egil Marstein ved Institutt for offentlige styringsformer ved Handelshøyskolen BI
Flere av landets største sykehus er på direktørjakt etter "hoderulling". Ullevål universitetssykehus, Aker sykehus og Lovisenberg sykehus er alle på jakt etter ny adm. direktør, mens Akershus universitetssykehus akkurat har fått på plass en ny toppsjef.
Samtlige av disse sykehusene har siden slutten av ’90-tallet gjennomgått hyppige lederskifter. Lederne har formelt gått etter konflikter med styre, kollegaer og/eller arbeidstagerorganisasjoner. Omløpshastigheten på sykehusdirektører ved en rekke av Norges sentrale sykehus er nå nede i tre år.
Styreleder Siri Beate Hatlen i Helse Øst kommenterer lederavgangene med å vise til den store utfordring det er å være leder i en sektor med store omstillinger og ditto krav til måloppnåelse. Det er mange søkere til de utlyste direktørstillingene, et tegn på at lederskap i sykehus regnes som attraktivt. Dette blir tolket positivt av de regionale helseforetakene (RHF-ene).
Vi burde bekymre oss over denne synlige mangelen på bekymring.
Det er verdt å merke seg det som ikke fremkommer i pressemeldingene fra sykeshusene. Her står det lite om de omfattende og komplekse kostnadsmessige konsekvenser knyttet til nyrekruttering. De direkte kostnader alene er betydelige. Men sektorens bruk av eksterne ”hode-jegere” burde bekymre ut over konsulenthonorarene.
Vel så viktig er det å se på konsekvensene av gjentatt feilrekruttering. Bruk av eksterne hode-jegerkonsulenter reduserer ikke nødvendigvis risiko for dette.
Introduksjon av ny toppleder setter i gang en kjedereaksjon av følgetiltak med betydelige organisasjonsmessige effekter. Et nytt lederregime skal tilpasses sykehusets faglige miljøer og kjernevirksomhet. Sykehusets formelle organisasjon revurderes for å tilpasse et nytt lederregime. Nye formelle strukturer sanksjoneres og uformelle forbindelser etableres. Nye lederteam får ansvar for forvaltning av tilmålte ressurser i forhold til kravstore interne og eksterne interessenter.
Et mislykket lederskap tar ikke lang tid å spore, men skadene tar tid å rette opp. Feilrekruttering bryter dessuten også ned respekten for viktige styringsprosesser i sykehus og skader den tillit som styre og ledelse hele tiden er avhengig av. En omløpshastighet på toppleder på under tre år svekker sykehusets evne til å innfri alt fra pasienters forventninger til tilgjengelighet og sikker behandling til eiernes krav til effektiv ressursbruk.
Når de regionale helseforetakene velger å avdramatisere problemstillingen knyttet til hyppige lederutskiftninger, er det grunn til å stille spørsmål ved RHF’enes egen styringskompetanse. Dagens høye utskiftningsgrad av toppledere dokumenterer en eierforvaltning som ikke klart nok konkretiserer normer og krav til lederrollen og den type kompetanse kandidater bør tilfredsstille.
Påstanden om utilfredsstillende eierkompetanse kan likeledes forlenges til å omfatte RHF’enes sammensetting av helseforetaksstyrer.
Det er nettopp disse styrene som står for selve lederutvelgelsen. Det samme styrende organ bestyrer også de strukturmessige valg for helseforetakene. Fra fylkeskommunens forvaltning av omkring 80+ sykehus, har statlige eierovertakelse halvert antall enheter gjennom foretaksetableringer. Selv uten empirisk belegg for stordriftsfordeler knyttet til et offentlig, høyspesialisert helsevesen, velger man å sentraliserer drift og eierstyring.
Denne styringsformen har vesentlige konsekvenser for lederrollen og lederskap i sykehus. Sett i et ledelsesperspektiv er utviklingen mot konsernsykehus dramatisk i all den grad at det skaper større avstand mellom den som leder og de som ledes; dvs., mellom de som har ansvar for å tenke helhetlig og langsiktig og de som til daglig må forholde seg til den kliniske hverdag skapt bl.a. av prioriterte styringsvalg på topplederplan. En har da ikke berørt den kostnadsmessige siden ved større helseforetak i forhold til behovene som skapes for en større administrasjon; et byråkrati som skal håndtere den omfattende infrastrukturen.
Utfordringen for dagens sykehusledere ligger i å skape en balanse mellom helsetjenesteetterspørsel på den ene side og kunnskapsbedriftens ressurser på den annen side Det er derfor en viktig forutsetning for å lykkes at sykehusets toppledelse kommer tettere inn på fagmiljøene og sykehusets kjernevirksomhet. Det forventes at sykehusledelsen lykkes med å skape en styringsdialog mellom administrasjon og fag. Den årelange spenningen mellom administrative toppledelse og fagmedisinsk virksomhet gjør et slikt lederskap vanskelig.
Utviklingen av konsernsykehusmodellen dramatiserer derfor behovet for å se på lederskap i norske sykehus med nye øyne. Helsereformens idealisering av en velfungerende ledelse i en kompleks byråkratisert styringsmatrise er i beste fall en grov forenkling.
Ledelse i sykehus må vurderes i lys av en virkelighet hvor dagens beslutningsmakt forholder seg til en kulturbetinget funksjonsfordeling mellom administrasjon, fag og klinikk. Til dette trengs ledere som er i stand til å skape en tillit og en legitimitet som ene og alene bygges gjennom nærhet til sykehusets kjernevirksomhet. Komplekse eier- og styringsstrukturer vanskeliggjør ledelsesprosesser som skal bygge bro mellom funksjoner og profesjoner. Kravene til ledere i helseforetak må derfor gjenspeile behovet for mestre de formelle roller samtidig med å kunne ivareta komplekse relasjonsprosesser innenfor helseforetakenes virksomhet.
Mange av dagens sykehusledere synes å ”møte veggen” i styringsklemma mellom helseforetakets strukturelle avstandsløsninger og sykehusorganisasjonens behov for nærhet. Sykehusenes slitasjeskader fra feilslått lederrekruttering understreker behovet for en ny gjennomgang av lederrollens betydning i videreutviklingen av spesialisthelsetjenesten i Norge.
