Tekst: Professor Jan Grund, Institutt for offentlige styringsformer, Handelshøyskolen BI
Dilemmaer og paradokser: Dikteren Jens Bjørneboe har sagt at tilværelsen karakteriseres av dilemmaer. Derfor mister vi lett taket på hva vi egentlig kan gjøre i dag for å få en bedre framtid. I utpreget grad gjelder dette sykehusene og helsepolitikken. Alle de moderne samfunnets politiske, økonomiske, sosiale , etiske og ledelsesmessige konflikter viser seg i helsepolitikken.
I gamle dager var sykdom en naturlig del av livet. Nå er folk opptatt av helse hele livet, og forlanger sunnhet av myndighetene og helbred av legene. Sykehussektoren vil alltid preges av det paradoks at eksperter, beregninger og utredninger vil bekrefte at vi bruker mer ressurser, mens enkeltpasienter likevel opplever køer, korridorer og ventetider.
Den medisinsk –teknologiske utvikling stormer fremover og gir oss stadig nye muligheter. Moderne medisin kan behandle og lindre sykdommer som tidligere var nærmest uhelbredelige. I begynnelsen av det 20. århundre var det en utbredt oppfatning blant kirurger at det var umulig å operere på hjertet. I dag er hjertekirurgien blitt en omfattende medisinsk industri. Forventninger, krav og budsjett går ikke i hop.
Ideelt sett burde helsepolitikken i et velutviklet demokrati tilby tjenester av høy kvalitet til alle innbyggere. I praksis er det verken ressurser eller kunnskap til det. Det er ingen land som har funnet fasitsvaret på hvordan de helsepolitiske utfordringer skal håndteres. Både den engelske statsminister Tony Blair og tidligere president Bill Clinton i USA har klassifisert helsepolitikken som sin største innenrikspolitiske utfordring.
Økonomiske utfordringer: Sykehusene er en politisk styrt organisasjon der det er de samfunnsmessige verdier, lover og finansieringsordninger som dominerer dagsorden . Samtidig er sykehusene en tjenesteytende kunnskapsorganisasjon der det er helsetjenestens indre liv og sykehusenes sjel som setter dagsorden.
Gjennom de siste 25 årene er det skjedd store endringer i sykehusenes rammebetingelser. Sykehusene er blitt ”konkurranseutsatte” virksomheter. En stor andel av sykehusenes inntekter avhenger av hvor mange behandlede pasienter sykehusene ”produserer”. Det er blitt fritt sykehusvalg. Det er ikke lenger noen overordnet profil à la Karl Evang som er sjef for Helse-Norge. Det er ikke lenger overlegen som er sjef på sykehuset. Styrer med profilerte næringslivsledere, sykehusdirektører og avdelingsledere har fått tydeligere definert lederansvar.
Helsetjenesten legger beslag på en stadig større del av Norges samlede ressurser. Regnet per innbygger er det nå bare USA som bruker en større andel av sitt bruttonasjonalprodukt på helsetjenester. Den relative utgiftsveksten i Norge er langt høyere enn i noe annet vestlig industriland Det problematiske med veksten, er at ”gevinsten” av veksten er for liten. Sammenliknet med land med mindre helsebudsjett gjør vi det ikke så godt som våre høye utgifter skulle tilsi. Materiale fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og OECD antyder at Norge ikke får så mye helsegevinst av sitt høye helsebudsjett.
Når nye helsekroner settes inn i sykehusene, går mesteparten til de ansatte. Jo mer utdannet helsepersonellet blir, desto mer kravstore blir de. Ved alle korsveier har legene vært flinke til å forhandle og til å ta mest mulig av kaka. Nå står kravene fra sykepleierne, som ligger langt etter legene, høyt på den tariffpolitiske dagsorden. Selv om Norge ligger høyt i utgifter, er våre sykehus underfinansiert på kapitalsiden på grunn av mange års mangel på vedlikehold og fornyelse i bygningsmasse og utstyr. Mange av dagens sykehusbygg har dårlig standard og tar penger fra pasientbehandling
Vanskelige lederoppgaver: Sykehussektorens mange ledere sitter i en styringsklemme mellom kompliserte omgivelsene og sykehusorganisasjonens indre liv. Organisasjonens nøkkelressurs er sterke faggrupper som arbeider med liv og død, håp og fortvielse, smerte og angst. Organisasjonsstrukturen er preget av desentralisert ansvar til avdelinger, sentre, klinikker og fagmiljøer. På et stort sykehus er hver avdeling som et lite sykehus, men er samtidig avhengig av felles funksjoner som røntgen og laboratorier.
Sykehusene og dets ledere presses fra alle kanter. De skal på samme tid ha ansvaret for at det drives effektivt, at pasientene får god omsorg og for at det skjer forskning og opplæring. Direktøren er øverste sjef for de mange profesjonene og yrkesgruppene, de fleste med sterke fagforeninger i ryggen. Knapt noen lederoppgave er så krevende som å være sykehusdirektør. Som tidligere direktør ved St. Olavs Hospital i Trondheim Roar Arntzen sa det da han 24 mars 2006 trakk seg ”Dette er jo ikke en jobb, det er et liv. Utrolig interessant, men ekstremt tøft”. Omtrent samtidig trakk også direktøren ved Helse Bergen , Anne Kvernland Bogsnes seg etter ”tunge og belastende” hendelser .Å være sykehusdirektør er som å være ”fyrbøter i helvete” .
Framtidens sykehuspolitikk: Det høye gjennomtrekket av sykehusdirektører er alvorlig. Formålet med sykehusreformen av 2002 der staten overtok ansvaret for sykehusene og der sykehusene ble tatt ut av forvaltningen og organisert som egne foretak var nettopp å skulle sette ledere i stand til å utøve lederskap og ta ansvar. Sykehusreformen skulle, som tidligere helseminister Tore Tønne sa det, vel så mye være en ansvars- og lederskapsreform som en eierskapsreform. Tønnes visjon var at ”ventetider skal måles i dager og uker, ikke i måneder og år, og sykehus skal være ledelsesdrevet og ikke rundskriv og spørretimestyrt.”
Det er høstet både positive og negative erfaringer med de store endringer som har skjedd i de helsepolitiske spilleregler de senere år. Flere har fått behandling, ventelistene er blitt kortere og kvaliteten på behandlingen og valgmulighetene er bedret. Rapporteringslinjer og ansvarsforhold er blitt klarere. Myndighetene har fått et styringssystem som kan gi nasjonal styring. Helseforetakenes styrer har fått et klarere ansvar.
Fremtidens sykehuspolitikk må dreie seg om hvordan sykehusene skal klare å levere tjenester av høy kvalitet til flest mulig på en kostnadseffektiv måte. Det må mobiliseres ressurser til å foreta investeringer og vedlikehold. Den sterke økningen i antall eldre vil kreve mye både av sykehusene, sykehjemmene og hjemmetilbudene. Samspillet mellom primærhelsetjenesten og sykehusene må bli bedre. Politikerne må i samarbeid med befolkningen og fagfolk enes om hvordan det skal prioriteres mellom ulike pasientgrupper. Hittil har prioriteringskonfliktene blitt løst i de lukkede rom, i byråkratiet og i fagfolkenes daglige arbeid. De nye styrene med folkevalgt flertall må fungere som strategiske styringsorganer og ikke som ombud for lokale politiske sykehusinteresser.
Vi vil alle en eller annen gang i livet, ha glede av et sykehusvesen som i størst mulig grad er solidarisk finansiert og styrt av styrer og ledere som klarer å håndtere paradokser og dilemmaer. Politikk, ledelse og fag må spille på lag. Kun på den måten vil dilemmaenes tyranni kunne håndteres.
Artikkelen er publisert som Lederfokus i Ukeavisen Ledelse 26. mai 2006.
