Organisasjoner kan lære av egne og andres feil. Men det er ikke enkelt. Thomas Hoholm ved BI presenterer tre strategier for å lykkes.

LEDERENS VERKTØYKASSE: Strategier for å lære av feil

Å lære av feil er ikke enkelt. Organisasjoner har oftest hverken evne til å oppdage feil eller gjøre gode analyser av dem. Behovet for å utvikle læringsstrategier som tar hensyn til organisasjonens spesifikke kontekst undervurderes.

Dermed blir forklaringer på organisasjoners feil enten overfladiske (“de fulgte ikke prosedyren”) eller basert på egeninteresse (“markedet var ikke klart”, altså ikke vår feil).

Jakter på syndebukker

Det største hinderet for å lære av feil er “hvem har skylden-spillet” (the blame game) som spilles i de aller fleste organisasjoner.

Å innrømme feil betyr oftest å ta skylden, og dessuten å bli klandret. Ledere føler de står ovenfor følgende dilemma: Hvordan kan vi håndtere feil åpent og konstruktivt uten samtidig å si at “alt er greit” – altså åpne for middelmådighet?

Professor Amy Edmondson ved Harvard Business School har spurt ledere om hvor mange av feilene i deres organisasjon som virkelig er klanderverdige. Svaret ligger lavt, gjerne mellom 2 og 5 prosent. Så har hun spurt ledere hvor mange av feilene som gjøres som behandles som om de er klanderverdige. Svarene ligger skyhøyt, gjerne mellom 70 og 90 prosent. Konsekvensen av slik kultur og ledelse er at folk gjerne unngår å rapportere feil.

De fleste ledere mener at feil er uønsket. De legger inn stor innsats for at organisasjonen skal lære av sine og andres feil, men stort sett uten resultater. Feilene dukker opp igjen og igjen.

Professor Edmondson tar til orde for å dele feil i tre ulike hovedkategorier for å håndtere feilene bedre:

  • Feil kan være dårlige/unngåelige
  • Feil kan være uunngåelige
  • Feil kan være gode/intelligente

Feilene som kan unngås

Unngåelige feil er feil som gjøres under utførelse av rutinepregete og forutsigbare oppgaver. Det kan for eksempel være operasjoner på et samlebånd, eller føring av økonomiske bilag. Unngåelige feil kan være bevisste avvik fra instruks. Dette er vel kanskje en av de feilene hvor “gjerningsmannen” faktisk fortjener å få høre det klart og tydelig.

Unngåelige feil kan også gjøres på grunn av uoppmerksomhet, eller til og med manglende evne. Løsningen på slike feil ligger i det vi kaller kontinuerlig læring: trening, kompetanseutvikling og forbedring av arbeidssituasjon. For eksempel er “lean”-metoden for kvalitetsforbedring er skreddersydd for å lære av slike feil. De som utfører arbeidet bidrar med analyse og løsningsforslag, og dermed til kollektiv læring.

Feilene som ikke kan unngås

Uunngåelige feil er feil som oppstår i komplekse systemer. Vårt samfunn og våre organisasjoner blir stadig mer komplekst; mer sammensatt av mange ulike og spesialiserte kompetanser og teknologier.

En følge av høy kompleksitet er faren for utilsiktede/forutsette hendelser. Vi er rett og slett ikke i stand til å ha full oversikt over alle konsekvenser av våre systemer. Slike feil kan oppstå fordi man følger instruksen, men denne kan vise seg å være utilstrekkelig. Eller oppgaven man skal løse kan være såpass utfordrende at den ikke lar seg løse like pålitelig hver gang.

Tilsynelatende rasjonelle valg kan vise seg å få uønskede resultater fordi man ikke kjenner framtiden. Komplekse prosesser bryter noen ganger sammen, fordi man ikke hadde tatt høyde for visse nye interaksjoner. Slike feil er grunnleggende sett uunngåelige.

Løsningen blir dermed å oppdage feilene så raskt som mulig, og jobbe aktivt og intenst med å rette opp feilene mens de er små og håndterbare. Konsekvensene av at folk ikke rapporterer feil kan være fatale dersom feilene for utvikle seg over tid, eller om mange små feil til sammen blir alvorlige og truende for organisasjonen.

De gode, intelligente feilene

Den tredje kategorien feil er intelligente feil. Innovative organisasjoner har ofte lært seg å designe prosesser som “produserer” feil. Ved å aktivt eksperimentere med ulike muligheter og løsninger  kan man dytte grensene for hva man får til, og oppdage grensene for hva som fungerer og ikke på en rask, billig og relativt lite risikabel måte. Også her er toleranse for feil en avgjørende forutsetning.

I følge forfatter Eric Ries (“The Lean Start-up”) bør man aktivt forsøke å motbevise egne hypoteser så raskt som mulig når man utvikler nye produkter og tjenester. Dersom man ikke designer prosesser som gjør det mulig å finne ut at man tar feil, så er faren for store feilinvesteringer og mer alvorlige feil klart til stede. Dersom man er avhengig av et sterkt sikkerhetsfokus kan det imidlertid være vanskelig å jobbe veldig aktivt med denne typen feil.

Gode strategier for å lære av feil

Gitt at vi har etablert et åpent klima for å snakke om feil, og at vi har et nyansert syn på ulike typer feil: Hva kan vi dermed gjøre for å lære av feil? Hvordan kan vi utvikle en læringskultur?

Lederutfordringen i arbeidet med å lære av feil handler om å utvikle organisasjonskultur hvor “hvem har skylden-spillet” ikke har noen plass. Man skal kunne være komfortabel med å fortelle om – og lære av – feil.

I møte med mine barn bommer jeg på dette nesten daglig; jeg spør “hvem gjorde det”, og utelukker dermed muligheten for en åpen og konstruktiv prosess. I stedet bør vi spørre: hva skjedde? Da kan vi nøste i hendelsesforløpet og utforske læringspotensialet.

Strategi 1: Hvordan vi oppdager og rapporterer feil

For det første kan vi jobbe med hvordan vi oppdager og rapporterer feil.

Det sies at Alan Mulally, da han tok over lederstolen i Ford i 2006, tok et kraftig oppgjør med ledergruppen sin. Da de kom til ledermøter med rapporter om at alt er i skjønneste orden, måtte han minne forsamlingen om at selskapet hadde tapt flere milliarder dollar forrige år, før han spurte: “Er det ingenting som ikke går bra?”. Når han i tillegg applauderte rapporter som var ærlige om feil og problemer begynte organisasjonen å forstå at han mente alvor.

Mange ledere og ansatte vegrer seg for å rapportere feil. Stigmaet ved innrømmelse av feil må reduseres, og mellomledelsen viser seg også å ha stor betydning for graden av åpenhet.

De to store ulykkene med NASAs romferger i 1986 og 2003 viser lignende vanskeligheter med rapportering og vurdering av feil. I begge tilfellene hadde ingeniørene oppdaget signaler om mulig fare i god tid på forhånd. Men nivået på risikoen ble tonet ned, og ønskene om grundigere undersøkelser ble avvist, dermed ble det ikke oppdaget at det var snakk om potensielt store og farlig feil. Utfallet ble tragisk.

Strategi 2: Hvordan vi analyserer feil

For det andre kan vi utvikle måter å analysere feil på.

Å undersøke rapporterte feil kan være ubehagelig. Organisasjonen må gå i seg selv og finne ut hva som egentlig har foregått. Dette tar tid og ressurser, og muligheten for å identifisere at alt ikke står bra til er ikke en lystig oppgave.

Tradisjonelt belønnes besluttsomhet og handlekraft på bekostning av refleksjon og analyse. Vi mennesker foretrekker i stor grad bevis som støtter våre etablerte forestillinger. Vi nedtoner ansvaret vårt, og skylder helst på omgivelsene når vi feiler.

Jeg snakket nylig med en sykehus-lege som akkurat hadde byttet arbeidssted. Vedkommende kunne fortelle om den dramatiske kulturforskjellen mellom sitt forrige sykehus, hvor det å snakke åpent om feil for læring var en del av den daglige rutinen, og den nye arbeidsplassen hvor feil var fullstendig tabu å snakke om i det hele tatt.

Faren for tap av prestisje ved innrømmelse av feil var overhengende. Analyse av “rot-årsaker” innen kontinuerlig forbedringsarbeid (f.eks Lean), er et eksempel på hvordan man systematisk kan nøste opp i hva som har ført til feil og dermed utvikle gode tiltak. Videre kan ofte tverrfaglige team ha god suksess med kompleks læring og problemanalyse.

3. Proaktiv jakt på feil

For det tredje kan vi, som nevnt ovenfor, eksperimentere for å finne feilene mer proaktivt. Man kan gå strategisk til verks og produsere intelligente feil. Innen vitenskapen vet vi at feil, dvs mislykkede eksperimenter er en helt sentral del av virksomheten som bidrar med vesentlig informasjon. Innen andre organisasjoner, selv når man piloterer nye løsninger, er formålet at hver pilot er perfekt. Dermed skaper man optimale betingelser, hvor løsningen gjerne fungerer som den skal. Men når den nye løsningen skal tas i bruk i daglig praksis, hvor betingelsene ofte er langt mindre optimale, så mislykkes man likevel. I stedet bør man designe prosessene med formål om å oppdage alt som kan gå galt. Dette gjøres smartes gjennom små eksperimenter, med lav kostnad og begrenset/kontrollert skadeomfang. Saras Sarasvathy har dokumentert grundig hvordan dette er en hovedårsak til hvorfor dyktige serie-gründere lykkes gang etter gang med å utvikle nyskapende bedrifter og produkter.

Kultur for å lære av feil

Oppsummert kan vi altså si at følgende er vesentlig for å utvikle kultur og strategi for læring av feil:

  • Mot til å konfrontere egne og andres feil og mangler
  • Ulike holdninger til ulike typer feil (unngåelige, uunngåelige og intelligente feil)
  • Ansatte må føle trygghet for å innrømme og rapportere feil
  • Topp- og mellomledelse spiller nøkkelroller i utviklingen av læringskultur

Eller vi kan si det som Collins og Hansen (2011) sier det: Gode resultater skapes best gjennom en kombinasjon av paranoia, disiplin og kreative analyser!

Organisasjoner kan lære av både egne og andres feil. Forståelse for konteksten, og dermed for organisasjonens logikk og hensikt er viktig for å kunne utvikle relevante læringsstrategier. Sterkt fokus på – og toleranse for – feil er avgjørende. Ulike typer feil kan og bør håndteres ulikt.

Feil kan ofte ikke unngås uansett, derfor bør man heller inkludere dem som en strategisk ressurs for læring og utvikling av organisasjonen.

Referanser:

  • Collins & Hansen (2011), Great by choice, HarperBusiness.
  • Colville, Pye & Carter (mars 2013), «Organizing to counter terrorism: Sensemaking amidst dynamic complexity», i Human Relations, Sage.
  • Edmondson (2011), «Strategies for learning from failure», i Harvard Business Review.
  • Ries (2011), The Lean Startup, Crown Business
  • Sarasvathy & Dew (2005) “New market creation through transformation”, i Journal of Evolutionary Economics, 15, Springer.
  • Starbuck & Hedberg (2003), «How Organizations Learn from Success and Failure», i Oxford Handbook of Organizational Learning and Knowledge, Oxford University Press.
  • Weick, Sutcliffe & Obstfeld (1999), «Organizing for high reliability: Processes of collective mindfulness», i Research in Organizational Behaviour, Jai Press, Stanford.

Si din mening:

Send gjerne dine spørsmål og kommentarer til denne artikkelen på E-post til forskning@bi.no Du kan også benytte kommentarfeltet nedenfor.

Spørsmål til artikkelen? Andre ting? Kontakt BI Business Review

Kommentarer

Du kan også se alle nyheter her.
BI Business Review

Nyhetsbrev

Meld deg på for oppdaterte nyheter fra BI Business Review!

Meld på