Politikerne konkurrerer om hvem som vet hvordan samfunnet egentlig fungerer. Har de dekning for sine klare konklusjoner om konkurranseutsetting av helse?
FRA BLOGG: Dag Morten Dalen om valgkampen
Kommunevalget nærmer seg, og når vi nynner litt vemodig på «neste sommer» drar debatten seg til i ulike medier.
Hva er det som blir debattert? Ikke idelogi. Det lar seg ikke debattere. Det som lar seg debattere derimot er hvilken effekt ideologisk begrunnede valg har på samfunnet. Det er jo en interessant debatt, men bevare meg vel så krevende.
Vi har forskere i inn- og utland som studerer hvordan konkurranseutsetting påvirker kvaliteten på helse- og omsorgstjenester. Finner de entydige konklusjoner? Nei.
Det vil overraske meg om dette skyldes dårlig forskning. Jeg tror heller det er et uttrykk for at konkurranseutsetting av slike tjenester har en rekke effekter, der noen går i pluss og andre går i minus.
Politikere med klare konklusjoner
Da er det interessant at politiske partier kaster seg inn i valget med klare konklusjoner om effekten med standpunkter som har vært oppe til avstemming på landsmøtene.
Venstresiden er gjennomgående negativ til konkurranseutsetting, mens høyresiden ofte er positive.
Venstresiden vil ikke at noen skal tjene penger på å gi bestemor omsorg. Her blir offentlig omsorg et virkemiddel for god kvalitet. For høyresiden er konkurranseutsetting, og mulighetene det gir for privat omsorg, et virkemiddel for akkurat det samme – god kvalitet.
Politikerne konkurrer ikke bare om velgerne, de ender ofte opp med å konkurrere om hvem som har avdekket hvordan samfunnet egentlig fungerer. Og det i en situasjon der forskerne ikke klarer å finne klare konklusjoner.
Bestemor på anbud
La oss starte med venstresidens argument om at privatisering gir lavere kvalitet. Til tross for politikernes styringsmuligheter som lovgiver, bevilger og skattlegger blir innbyggernes behovstilfredsstillelse i stor grad overlatt til private markeder.
Produksjon av livsviktige goder som mat, legemidler og boliger er alle eksempler på aktiviteter med stort innslag av både private aktører og konkurranse. Til tross for at disse godene er helt avgjørende for befolkningens liv og helse er det liten debatt om behovet for statlig eller kommunal produksjon av disse.
Det ville være naivt å tro at det er av hensyn til befolkningens liv og helse at bakeren i Heggedal baker brød. Det å tjene til livets opphold og drive videre en familiebedrift ligger nok nærmere den egentlige grunnen til at duften av nybakte brød siver utover Heggedal ved 4-5 tiden på morgen.
Hvor godt kjenner vi egentlig kvaliteten på mange av de produktene og tjenestene vi bruker penger på – på selve kjøpstidspunktet? Produktene er ofte kompliserte, og med en kvalitet som ikke alltid er like lett måle.
Ligger ikke våkne om natten
Hva er det da som gjør at politikere og oss andre ikke ligger våkne om natten og lurer på om det vil bli kjørt ut nok brød til Oslobefolkningen, eller om de vil få effektive legemidler på nærmeste apotek dersom de skulle bli syke?
Det skyldes at vi stoler på tilstedeværelsen av en kombinasjon av lover og eiernes ønske om å «drive butikk». I Norge går dette så bra at vi ikke tenker over det. Vi tar det for gitt, og takk og pris for det.
Politisk styring og direkte kontroll er viktig i mange sektorer, og kanskje er eldreomsorgen et eksempel på det. Men det følger ikke av det at aktiviteten må foregå i kommunal regi. Det er ikke politikerne selv som overtar selve tjenesteytingen dersom den blir kommunal. Det er fremdeles hjelpepleiere, leger og sykepleiere som skal utføre oppgavene. Det er bare dersom kontrollen av disse er lettere når de er organisert innenfor kommunale driftsenheter at kontrollbehovet er et argument for kommunalt eierskap.
Med anstrengt kommuneøkonomi og tilhørende behov stram budsjettstyring av de underliggende aktivitetsområdene, er det ikke opplagt at de ansattes prioriteringer er sammenfallende de pleietrengendes behov.
Kommuner som har benyttet konkurranseutsetting påpeker ofte at det er krevende å innta innkjøper- og kontrollfunksjonen. Det kan godt være at konkurranseutsettingen på denne måten synliggjør kontrollfunksjoner som ikke ble prioritert i tilstrekkelig grad da produksjonen foregikk i egen regi.
Konkurranse på kvalitet
Høyresiden vil nok si seg enig i en slik markedsmessig ufarliggjøringen av eldreomsorgen. De sier at det nettopp er konkurransen, sammen med politisk styring, som skal bidra til kvalitetsheving innenfor sektoren.
Prinsippet er enkelt. På kort sikt kan det være inntjeningsmuligheter knyttet til å senke kvaliteten gjennom f.eks. redusert bemanning, men som i andre markeder unngår vi kvalitetskollaps fordi bedriftene har et ønske om å bli værende i markedet og fordi kundene (i dette tilfellet kommunen som kjøper) stiller krav i forkant og kontrollerer i etterkant. En måte å sikre fremtidig inntjening skal være å satse på kvalitet.
Selv om dette markedsprinsippet er alminnelig akseptert, må prinsippets gyldighet i eldreomsorgen kvalifiseres. Her strekker rett og slett ikke analogien til brødmarkedet til. Skal konkurranseutsetting føre til kvalitetsforbedringer, må konkurransen virke. Skal konkurransen virke, må nye aktører kunne etablere seg.
Det kan være flere forhold som kan skape problemer her. Dersom det er knapphet på pleiepersonell, kan nye aktører få problemer med å etablere seg. Ofte vil nye aktører måtte overta deler av bemanning til den tidligere aktøren.
Dermed vil ressursene som en eksisterende omsorgsbedrift bruker på kvalitetsheving kommer konkurrentene til gode – de ansatte tar med seg kvaliteten inn i den nye bedriften. Dette svekker den markedsmessige belønningen av kvalitet.
Skal konkurransen fungere må heller ikke kostnadene ved å bytte leverandør være for store. Innen eldreomsorgen har det vært bekymringer knyttet til de pleietrengendes opplevelse av møtet med nye tjenesteleverandører. For de eldre medfører nye leverandører nye rutiner og dels også nye mennesker.
Hva er spesielt?
Politiske partier er selvfølgelig i sin fulle rett til å innta standpunkter som ikke gis begrunnelser utover det ideologiske. Dersom de derimot har som intensjon å begrunne sine standpunkter med henvisning til hvordan samfunnet «egentlig» fungerer, synes jeg ikke de har lyktes.
Kjernespørsmålet må være å finne frem til hva som er spesielt med eldreomsorgen. Det å henvise til at dette er en for viktig og komplisert tjeneste til at det skal kunne overlates til kapitalkrefter gjør oss ikke klokere. Mange private bedrifter vil hevde seg godt i kampen om å fremskaffe livsviktige og kompliserte produkter og tjenester.
Vi kommer heller ikke så langt ved å peke på at konkurranse som en samfunnsinstitusjon kan fremme kvalitet. For å komme videre må det i tillegg argumenteres for at konkurransen faktisk vil fungere i et offentlig styrt omsorgsmarked.
Politikerne har ikke grunnlag for å konkludere bastant her, og jeg er heller ikke sikker på at ønsker å vite. Akkurat det synes jeg professor Øyvind Østerud formulerte godt i Aftenposten 17. juni:
“Problemet er i og for seg ikke programmene, men hvor immune frontpersoner er mot kritikk og etterprøving, hvor søvngjengeraktig de samme feilene blir gjentatt, blokkeringen av vilje til å lære av erfaring.
Bak ligger nok en ideologisk tenkemåte”
En klassisk definisjon av ideologi jeg liker godt, er at ideologi er særinteresser fremstilt som allmenninteresser.[…]»
Referanse:
Artikkelen er publisert som blogginnlegg i Dag Morten Dalens fagblogg 22. juni 2015 med overskriften «Ideologi, håp og særinteresser».