Bakgrunnskjema

Hvem er din arbeidsgiver?

Har du personal- og økonomiansvar? (må dokumenteres med attest) Ja Nei

Har du søkt på dette programmet tidligere? Ja Nei

Hvis ja; hvilket år?

Har du tatt helsekurs på BI tidligere? Nei Helseledelse Nasjonalt topplederprogam for kommune- og spesialisthelsetjenesten Lederkurs for allmennleger Lederkurs for kommunehelsetjenesten

Fornavn

Etternavn

Mobil

Kjønn Mann Kvinne

Alder

E-post

Fylke

Arbeidssted (navn på f.eks sykehjem)

Ledernivå

Hvis annen leder, oppgi her

Personalansvar for

Hvor mange år har du jobbet som leder?

Søker du sammen med andre?

Grunnutdanning

Hvis annet, oppgi her